내가 6일간 먹은 ‘진통제’··· 알고 보니 ‘잘못 처방된 고혈압약’

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A씨는 2019년 의사에게 진통제인 아세트아미노펜을 처방받아 약국에서 약을 구입해 6일동안 약을 먹었다. 그런데 이게 웬일? 고혈압 약이었다. 약국의 오류였다.

미국 캘리포니아주 약국은 매년 약 500만 건의 처방오류를 발생시키고 있다고 5일 LA타임즈가 밝혔다.

캘리포니아 공무원이 발견한 실수 대부분은 체인점 형태의 약국이 병원에 전화해 처방전을 확인하고 드라이브 스루로 전달하는 과정에서 발생했다. 놀라운 건, 대형 체인점 약국이 경영정책으로 매장직원을 줄였고 결국 남은 직원의 과로가 원인이라는 것이다. 본스(Vons) 약국에서 일했던 한 약사는 “현시점에서 완전히 안전하지 않다”며 오류가 계속 일어날 것을 걱정했다. 문제는 약국이 이러한 오류를 당국에 보고할 의무가 없기 때문에 숫자를 추정할 뿐이라고 주 규제위원회는 말했다.

KOPS(환자안전보고학습시스템), 1위는 약물사고··· 심하면 사망까지

우리나라는 안전할까환자안전사고, 의무보고와 자율보고를 병행하는 한국. 2022년 한해 우리나라는 총 1만4천820건, 월평균 약 1천235건의 사고가 접수됐다. 이는 ‘환자안전법’ 제정(2016.7.29.) 후 역대 최다 환자안전사고 건수다.

사고종류는 약물(43.3%), 낙상(38.8%), 상해(3.3%), 검사(3.3%), 처치/시술(1.4%)이며 입원실(48.4%), 외래진료실(34.3%), 그 외 장소에서 사고가 발생한 것으로 나타났다. 이로 인해 의료기관은 교육, 추가검사, 처방변경, 보존적치료, 기록으로 조치했다.

최종 54명은 이유를 못 찾았고, 141명은 사망, 47명은 중증, 1,604명은 중등증, 3,982명은 경증, 그리고 위해없음과 근접오류(일어날뻔했던 사건)로 보고됐다.

의료기관평가인증원 중앙환자안전센터(센터장 구홍모)의 KOPS 환자안전보고학습시스템 데이터를 분석한 ‘2022년 환자안전 통계연보’ (2022.6.29)

의료기관평가인증원 중앙환자안전센터(센터장 구홍모)가 6월 29일 발간한 ‘2022년 환자안전 통계연보’는 수집된 데이터를 기반으로 국민의 궁금증을 풀어냈다. 본지는 KOPS 환자안전보고학습시스템을 접속해 사고의 개별진행상태를 확인하고자 하였으나 각각의 보고내역은 검증일로부터 14일 이후에는 확인할 수 없다고 기재돼있다.

다만 KOPS에서 울리는 빨간경고등(환자안전주의경보 발령)으로 어떤 안전사고가 발생하고 있는지 예측 가능하다. 올해도 의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입 발생, 수액 주입 전 유효기간 확인, 환자의 약물 알레르기 정보 반드시 확인, 와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약, 의료인과 환자가 함께 수혈 전 정확한 확인이 발령됐다.

처방·조제·투약·감시까지 “시스템화 노력”

구홍모 중앙환자안전센터장은 “와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 그 정확성이 엄격히 요구되는 고위험의약품으로, 잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다.”고 말했다.

중앙환자안전센터는 의약품의 안전한 처방·조제·투약·감시까지 시스템을 개발해 현장에서 활용하는 것을 목표로 하고 있다.

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